Prothetik

„Ein Patient mit einer beidseitigen Unterschenkelprothesen-Versorgung benötigt Ersatz für seine verschlissenen Silikon-Liner. Wir haben dazu einen Kostenvoranschlag unter Verwendung der folgenden Tarifziffern erstellt: 6150.010 Basispauschale Anpassung/Reparatur/Revision: Auftragsannahme, Definition der auszuführenden Arbeiten, Abgabe des Hilfsmittels = CHF 57.50.- 6120.002 Abgabepauschale für Liner, Polster- und Ausgleichsliner: Abgabepauschale für Liner, Polster- und Ausgleichsliner = CHF 23,00.- Aktuell erhalten wir den Bescheid der SAHB, dass sie unsere Offerte für die Abgabe von Prothesen-Linern geprüft haben und da sie nicht mit allen Punkten einverstanden waren, diese entsprechend korrigiert haben. (siehe Anlage) Gestrichen wurde die Tarifziffer 6150.010 Basispauschale Anpassung/Reparatur/Revision. Ist diese Vorgehensweise im Sinne einer tarifkonformen Leistungsabrechnung korrekt?“

Ja, die Position „Abgabepauschale für Liner“ wurde in Analogie zur Abgabepauschale für Zubehör geschaffen und deckt u.a. dieselben Aufwände ab, welche bei der Basispauschale Anpassung/Reparatur/Revision anfallen. In den Bemerkungen zum Tarif ist festgehalten: „Die Position „Abgabepauschale für Liner, Polster- und Ausgleichsliner“ und „Abgabepauschale für Liner“ kann nur dann angewendet werden, wenn der Patientenkontakt ausschliesslich der Abgabe des Liners dient. Werden bei einem Patientenkontakt mehrere Liner- bzw. Polster- oder Ausgleichsliner abgerechnet, können diese Abgabepauschalen nur einmal verrechnet werden.“

„Die Invalidenversicherung lehnt diese Position ab, mit der Begründung, diese Position kann von der IV derzeit nicht übernommen werden. Wir sehen im Tarif keine Einschränkung, dass die IV diese Position nicht übernehmen kann. Ist das eine neue Interpretation der SHAB? Ist die Ablehnung zu akzeptieren ohne plausible Begründung? Ist das schon wieder ein Fall für die PVK?“

Der Tarif dient der Preisfindung eines Produktes. Ob dieses in Einzelfällen die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist eine Einzelfallbetrachtung und kann möglicherweise durch die PVK im Einzelfall im Rahmen eines Schlichtungsvorschlags beurteilt werden, wenn sich die Versicherung und der Leistungserbringer nicht einig sind.

Bei einer Schafterneuerung muss die vorhandene Kosmetik zuerst entfernt werden damit man den Schaftwechsel vornehmen kann – darf ich diese Position verwenden? Bei der Fertigstellung wird eine neue Kosmetik hergestellt.“

Ja, das Entfernen der Kosmetik hat eine Position und kann verwendet werden, unabhängig davon, ob dann die bestehende Kosmetik wieder verwendet wird, oder wie vorliegenden Falls zutreffend, eine neue Kosmetik aus den „Zusatzpositionen“ der entsprechenden Versorgung angefertigt und montiert wird.

„Bei einer Schafterneuerung muss ich den Prothesenfuss abschrauben damit die Kosmetik entfernt werden kann – 1x Passteil ausbauen. Der Prothesenschaft muss vom Schraubadapter getrennt werden – 1x Passteil ausbauen. Weil ein neuer Rohradapter verwenden wird muss der Schraubadapter vom Rohradapter getrennt werden – 1x Passteil ausbauen. Darf ich diese Position 3x verwenden?“

Ja, das ist korrekt. Ab 1.7.2017 gilt es jedoch dazu zu bemerken, dass die Position neu “Passteilverbindung lösen“ heisst.

Die Invalidenversicherung lehnt diese Position ab, mit der Begründung, diese Position kann von der IV derzeit nicht übernommen werden. Wir sehen im Tarif keine Einschränkung, dass die IV diese Position nicht übernehmen kann. Ist das eine neue Interpretation der SHAB? Ist die Ablehnung zu akzeptieren ohne plausible Begründung? Ist das schon wieder ein Fall für die PVK?

Die IV kann im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen festlegen, welche Leistungen im Einzelfall übernommen werden. Wenn man mit dem Entscheid der IV nicht einverstanden ist, kann die PVK angerufen werden.

Ein Patient mit einer beidseitigen Unterschenkelprothesen-Versorgung benötigt Ersatz für seine verschlissenen Silikon-Liner. Wir haben dazu einen Kostenvoranschlag unter Verwendung der folgenden Tarifziffern erstellt: 6150.010 Basispauschale Anpassung/Reparatur/Revision: Auftragsannahme, Definition der auszuführenden Arbeiten, Abgabe des Hilfsmittels = CHF 57.50.- 6120.002 Abgabepauschale für Liner, Polster- und Ausgleichsliner: Abgabepauschale für Liner, Polster- und Ausgleichsliner = CHF 23,00.- Aktuell erhalten wir den Bescheid der SAHB, dass sie unsere Offerte für die Abgabe von Prothesen-Linern geprüft haben und da sie nicht mit allen Punkten einverstanden waren, diese entsprechend korrigiert haben. (siehe Anlage) Gestrichen wurde die Tarifziffer 6150.010 Basispauschale Anpassung/Reparatur/Revision. Ist diese Vorgehensweise im Sinne einer tarifkonformen Leistungsabrechnung korrekt?

Die alleinige Abgabe von Linern stellt keine Reparatur dar, weshalb die „Basispauschale Anpassung/Reparatur/Revision“ in diesem Zusammenhang nicht abgerechnet werden darf. Für die alleinige Abgabe eines Liners ist die Abgabepauschale für Liner, Polster- und Ausgleichsliner geschaffen worden (weitere Details: siehe Bemerkungen zum Tarif).

Ein Patient stellt sich mit einer Rahmenprothese für Chopart-Stümpfe vor. Diese Prothesenkonstruktion besitzt keine Verschlüsse ( wie z.B. Schnürungen, Schnallen oder Gurte). Die Suspension der Prothese wird mit einem Keil zwischen Stumpfende und Prothesen-Vorfussbereich gewährleistet. Die Ferse ist eng gefasst, die vordere Abstützung am Schienbein liegt unmittelbar unter der Patellar-Sehnen-Insertion. Siehe Fotos in der Anlage.

Der Patient leidet dauerhaft an einem durch Medikamente ausgelösten Angioödem, die Hautschwellung wird durch eine Wasseransammlung in tieferen Gewebeschichten hervorgerufen. Hauptmerkmal ist eine deutlich sichtbare, tief in der Haut gelegene Schwellung, die ein schmerzhaftes Spannungsgefühl verursacht. Die Prothese sitzt durch die Hautschwellung dauerhaft zu eng und verursacht Schmerzen. Bauartbedingt ist es nicht möglich das Volumen der Prothese anzupassen, da es keine Verschlusstechnik zu Anpassung des Volumens der Prothese gibt. Die therapeutische Anwendung von massgefertigten Stumpf-Kompressionsstrümpfen bringt nur eine geringfügige Linderung der Symptomatik. Aus diesem Grund ist die Neuversorgung mit einer Prothese in geänderter Konstruktionsweise erforderlich. Versorgungsvorschlag: Die neue Prothese reicht mit einer vorderen Carbon-Schale bis unter das Knie und stützt ebenfalls grossflächig am Schienbein ab.

Der hintere Teil aus Leichtzellkautschuk ist flexibel rückstellfähig, geschlossenzellig, hygienisch abwaschbar, optimal thermoplastisch verformbar und verfügt auch nach der Verarbeitung über eine gute Polsterung, hohe Dauerelastizität und Rückstellfähigkeit. Der Verschluss mit Velcro-Gurten sorgt für einen einfachen Einstieg von hinten und mit dieser Verschlusstechnik kann eine Volumensanpassung der Prothese jederzeit vorgenommen werden. Wenn man berücksichtigt, dass das Gewicht eines Durchschnittspatienten mit ca. 80 kg oft auf einer Stumpfoberfläche von 6-12 Quadratzentimetern aufgenommen werden muss, verwundert es nicht wenn Haut vom Bauch oder Oberschenkel, die als Hauttransplantat zur Wunddeckung verwendet wird, der Belastung nicht standhält. Haut vom Bauch oder Ober-/Unterschenkel, auch wenn sie mit Fettpolster transplantiert wird, ist für die Belastungen nicht stark genug. Sie bereitet dem Patienten Probleme. Deshalb ist in diesem Fall die Versorgung mit einem Silikon-Stumpf-Strumpf (Gel-Liner) erforderlich. Er sorgt für Hautschutz und Druckverteilung. Zur Gewährleistung der Rotationsstabilität ist eine Kniefassung erforderlich.

Um den Prothesenfuss in offenen Schuhe unauffälliger zu gestalten ist eine individuelle Zehenkosmetik erforderlich. Da der Patient an Schwellungen leidet und Hauttransplantationen im Stumpfbelastungsbereich vorliegen, ist ein Probeschaft erforderlich. Ein Probeschaft fehlt im Kapitel 6102.000 Vorfussprothesen! Weshalb die Position aus dem Kapitel 6105.000 Unterschenkelprothesen verwendet werden könnte. Es wird Hautpflegemittel und Hautreinigungsmittel benötigt. Wie wird eine solche Prothese korrekt abgerechnet?

Der Probeschaft fehlt in den Zusatzpositionen, weil er nicht vorgesehen ist und nachträgliche Anpassungen/Korrekturen im Grundmodell enthalten sind.

• 6102.003 Modell Vorfuss, Stück

• 6102.007 Vorfussprothese mit hohem Schaft, Stück

Bei der Abrechnung von Prothesen stellt sich für uns zur Zeit folgende Frage: Bei der Abgabe einer neuen Prothese inkl. Liner verrechnen wir die Position 6120.002 für die Abgabe des Liners. Aktuell streicht uns die IV diese Position auf allen Kostenvoranschlägen. Wir verhält sich das?

Die Position „Abgabepauschale für Liner, Polster- und Ausgleichsliner“ und „Abgabepauschale für Liner“ kann nur dann angewendet werden, wenn der Patientenkontakt ausschliesslich der Abgabe des Liners dient. Werden bei einem Patienten kontakt mehrere Liner- bzw. Polster- oder Ausgleichsliner

abgerechnet, können diese Abgabepauschalen nur einmal verrechnet werden.

Diese Abgabepauschalen dürfen nur abgerechnet werden, wenn der Preis

gemäss Passteilliste (Prothetik) des abgegebenen Produkts unter CHF 600.-

liegt. Bei Produkten, welche über dieser Preisschwelle liegen, sind die

Abgabepauschalen über den Zuschlag von 10% abgegolten.

Werden Liner bzw. Polster- oder Ausgleichsliner im Rahmen einer Versorgung mit anderen Leistungen des Tarifes abgegeben, können diese Abgabepauschalen nicht verrechnet werden.

Kann beim Verbauen von Rohr und Rohradapter die Position zwei mal abgrechnet werden? Das selbe gilt bei 6120.009 (Schaftadapter/Schaftansatz) wenn ein Euro 4-Loch Eingussadapter verwendet wird mit anschliessender Pyramidenaufnahme mit Euro 4 Loch Adapter.

Erste Frage: Bei einer definitiven Modular-Prothesenversorgung gibt es kein/e Rohr/e nur Rohradapter (Ausnahmen sind/wären Carbon-Rohre mit direkter Fussverbindung = erstmals in der Fussmontage integriert oder bei Hüft-Ex-Prothesen). Per Definition besteht ein Rohradapter aus einem Rohr und einer fest verbundenen/integrierten (geklebten) Pyramidenadapteraufnahme. Die Montage-Position kann nur einmal für US-Prothese, Knie-Ex und OS-Prothese aufgeführt werden. Bei mittleren/kurzen OS-Stümpfen sollte in der Regel ein Doppeladapter zum Einsatz kommen = 1x Montage Adapter.

Zweite Frage: Ein Euro 4-Loch-Eingussadapter oder auch ein anderweitiger Einguss-Schaftadapter kann/muss auch aus zwei Teilen bestehen. Die Montage-Position gilt für einen kompletten Schaftadapter und kann nur einmal eingesetzt werden kann.